當(dāng)前,新冠病毒德爾塔變異毒株肆虐,南京、鄭州等多地暴發(fā)的疫情與之有關(guān)。
7月29日,首批中醫(yī)醫(yī)療隊在進駐南京市公共衛(wèi)生醫(yī)療中心后,發(fā)現(xiàn)患者多以發(fā)熱、大便不通、胃口不好、舌苔厚膩、頭痛等為主要癥狀。
從中醫(yī)角度說,這是“暑濕挾雜”,或是“暑濕挾邪”,針對這一病機,在治則和結(jié)合前人經(jīng)驗方面,茲提出一些看法,供參考。
□盧祥之周超凡王世民雷忠義
新冠肺炎病機屬“暑濕挾雜”或“暑濕挾邪”
7月29日,首批中醫(yī)醫(yī)療隊在進駐南京市公共衛(wèi)生醫(yī)療中心后,發(fā)現(xiàn)患者以發(fā)熱、大便不通、胃口不好、舌苔厚膩、頭痛等為主要癥狀。國醫(yī)大師周仲瑛先生辨南京此批病人多為“暑濕挾雜”證。
患者的基本癥狀表現(xiàn),與清康乾年間何廉臣《重訂廣溫?zé)嵴摗匪?ldquo;濕火”、周揚俊《溫?zé)崾钜呷珪匪f“暑疫化毒”極為相近。
臨床資料證明,德爾塔變異毒株傳染性強、傳播速度很快,鐘南山院士指出,德爾塔病毒在身體中的潛伏期比較短,兩三天就會發(fā)病,甚至有些24小時就發(fā)病。說明此輪新冠肺炎疫情,患者不僅是“暑濕挾雜”,更重要的是“暑濕挾邪”,因其“邪”,故毒性易虐。病勢深重,這就是何廉臣指出的“若兼神煩而昏者,此由濕熱郁蒸過極,內(nèi)蒙清竅……宜泄熱導(dǎo)濕,蒙閉即開,屢驗不爽”。
“暑濕挾邪”的中醫(yī)治療
早在清代,何廉臣就指出:“溫?zé)?,伏邪也?rdquo;“凡濕火癥,發(fā)于夏至以前者為濕溫,夏至以后者為濕熱,發(fā)于霜降立冬后者為伏暑挾濕;其邪必伏于膜原,《內(nèi)經(jīng)》所謂橫連膜原是也。其人中氣實,而熱重于濕者,則發(fā)于陽明胃腸;中氣虛,而濕重于熱者,則發(fā)于太陰肺脾。初起邪在氣分,當(dāng)分別濕多熱多。”
南北地域、氣候不同,故不宜刻守夏至前后。在治療上,“濕多者,濕重于熱也。其病多發(fā)于太陰肺脾,其舌苔必白膩,或白滑而濃,或白苔帶灰,兼粘膩浮滑……啟上閘,開支河,導(dǎo)濕下行,以為出路;濕去氣通,布津于外,自然汗解。”
“若兼神煩而昏者,此由濕熱郁蒸過極,內(nèi)蒙清竅,辛潤行水開閉,輕清甘淡,泄熱導(dǎo)濕,蒙閉即開,屢驗不爽。若兼大便不利者,此由濕阻氣滯……流利氣機,氣機一開,大便自解。”
如何辨治“暑濕挾邪”
1960年9月,近代著名中醫(yī)學(xué)家蒲輔周先生曾治羅某案,高熱、嘔吐、胸腹脹滿、大便溏瀉、舌質(zhì)紅、苔白膩。屬伏暑挾濕,熱郁三焦。
治以清暑利濕,苦辛淡滲法。先清暑利濕,繼而和胃利濕,再和胃養(yǎng)陰,先后各有次第,善后用和胃清濕、益胃養(yǎng)陰為治。
蒲輔周先生指出,濕溫或溫邪夾濕,最容易見到濕熱郁遏,陽氣不能通達。徒清熱而熱不去,濕留之故。
葉天士說的“通陽不在溫,而在利小便”,通陽不在溫,是因為濕熱混在一起,熱在濕中,故與雜病不同,不能用溫藥如桂枝等通陽,小便利,則濕去熱孤。利小便的藥味淡。蒲輔周先生概括為“淡以通陽”四個字。
此輪疫情復(fù)雜,建議注意幾個原則
清代醫(yī)家周揚俊在《溫?zé)崾钜呷珪分姓f暑疫“為九傳”,就是說暑疫毒易蔓延,病情多變。
7月23日,四川省綿陽市首例德爾塔變異毒株患者,診為“暑疫毒”,暑濕襲表,疫毒侵肺。治以清暑化濕、宣肺解毒、化痰止咳為主,收效良好,經(jīng)驗可貴。
因這輪疫情復(fù)雜,還有幾個證治原則,臨床上需注意。
防治溫病,要予截斷。上世紀(jì)七十年代末期,姜春華先生非常明確闡明過“防治溫病”要予截斷的理論,并對葉天士學(xué)術(shù)思想進行了評析:“葉氏關(guān)于溫?zé)嶂坝煽诒嵌?,伏于膜原之說,乃脫胎于吳可之《溫疫論》;而風(fēng)邪上受,用輕清之劑……其冬溫伏于少陰腎,則來源于喻嘉言《尚論后篇》,治法則多為自創(chuàng)。”
《溫?zé)嵴摗氛f:“肺主氣屬衛(wèi),心主血屬營,辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同,若論治法則與傷寒大異也。”因為人的生理都是相同的,傷寒也好,溫病也好,人的營衛(wèi)氣血都是一樣的,不過因為病種不同,表現(xiàn)不同,則治法亦異。
姜春華先生學(xué)術(shù)思想重要核心就是截斷理論,主張采取果斷措施和特殊方藥,直搗病巢,祛除病邪,以求快速控制病情,截斷疾病的發(fā)展蔓延,從而提高療效,縮短病程。強調(diào)治急性熱病貴在早期截斷。
截斷于初,采用“迎而擊之”之法,一方面可以控制病邪蔓延深入,另一方面可以避免正氣的過度損耗。若因循失治,則病邪步步深入,進逼五臟而易致病情惡化。姜春華先生截斷理論的核心用方是桃核承氣湯。此方主治瘀熱互結(jié)下焦,妙在因勢利導(dǎo),逐瘀瀉熱,不僅著眼祛除下焦蓄血,而且立足于瀉熱破結(jié)。
中醫(yī)治溫病,“下不厭早”。針對這一點,清代吳有性的《溫疫論》指出:“大凡客邪貴乎早逐。”并一再強調(diào)“勿拘于下不厭遲之說,應(yīng)下之證,見下無結(jié)糞以為下之早或以為不應(yīng)下之證,誤投下藥,殊不知承氣本為逐邪而設(shè)非專為結(jié)糞而設(shè)也”。
早期的溫病學(xué)家認(rèn)識到了下法對于溫病的重要性,指出下法并非單純?yōu)楣ブ鹉c道燥屎而設(shè),更重要的是攻逐腸道的疫邪,突出逐邪治本。
“三焦不得從外解,必致成里結(jié),里結(jié)于何?在陽明胃與腸也”(葉天士語)。指出邪入陽明內(nèi)結(jié),方可議下。熱內(nèi)結(jié),常可一下而使病解。所以柳寶詒說:“胃為五臟六腑之海,位居中土,最善容納。邪熱入胃,則不復(fù)他傳。故溫?zé)岵峤Y(jié)胃府,得攻下而解者,十居六七。”
新冠病毒德爾塔毒株感染者“熱變最速”(葉天士語)??人园l(fā)熱、邪毒是新冠肺炎發(fā)生發(fā)展的病理核心,肺與大腸相表里,肺氣不可不宣,腑氣不可不降。
臨證選用攻下是桃核承氣法抑或輕法、頻下,這是需要仔細斟酌的。凡是濕熱類溫病的產(chǎn)生往往是內(nèi)外相因,一般都有脾胃受損,又感濕熱之邪,外濕引動,內(nèi)濕為病。
《臨證指南醫(yī)案》指出過:“夏令脾胃司氣,兼以久雨泛潮,地中濕氣上干,食味重濁少運,所謂濕勝。”這一點,在近期鄭州地區(qū)新冠肺炎患者中臨床表現(xiàn)尤為明顯。
所以《溫病條辨》將濕溫的病因概括為“內(nèi)不能運水谷之濕,外復(fù)感時令之濕”,故在濕熱類溫病治療上應(yīng)當(dāng)清利濕熱與健強脾胃兼顧。
運用下法治療本病時,要在重建中州、顧護脾胃的基礎(chǔ)上使用攻下。但臨床需注意何廉臣所說的“切勿徒傷正氣,變成壞癥”。
作者簡介
盧祥之:中國中醫(yī)藥研究促進會副會長兼首席專家。
周超凡:中國中醫(yī)科學(xué)院著名教授、中央保健醫(yī)、國家藥典委員會中醫(yī)組長。
王世民:國醫(yī)大師。雷忠義:國醫(yī)大師。
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