孫紅麗
今年2月，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發(fā)了《關于進一步深化改革促進鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見》（以下簡稱《意見》），明確提出強化縣域內醫(yī)療衛(wèi)生資源統(tǒng)籌和布局優(yōu)化、發(fā)展壯大鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍、提高農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保障水平等各項任務舉措。
在當前背景下，文件出臺的意義何在？針對鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展中的難題，文件亮出了什么破解舉措？近日，山東省衛(wèi)生健康委員會黨組成員、副主任牟善勇，中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會會長張朝陽，國務院發(fā)展研究中心社會和文化發(fā)展研究部社會保障與醫(yī)療健康研究室主任、研究員張佳慧圍繞《意見》的意義及具體的改革舉措等進行了詳細解讀。
立足中國鄉(xiāng)村特點，發(fā)展新時期鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系
健全完善鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系，是筑牢億萬農(nóng)民群眾健康的“第一道防線”，是全面推進鄉(xiāng)村振興的應有之義。
張佳慧指出，鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系在服務農(nóng)村居民就近看病就醫(yī)和疾病防控方面發(fā)揮著重要作用。當下，隨著城鎮(zhèn)化和人口老齡化的發(fā)展，我國鄉(xiāng)村人口結構和空間布局發(fā)生了重大變化。突出體現(xiàn)在現(xiàn)在很多農(nóng)村地區(qū)的“空心化”、常住人口的老齡化，這對鄉(xiāng)村醫(yī)療資源的合理布局提出了挑戰(zhàn)。
“新時期鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展必須堅持立足于中國鄉(xiāng)村特點。”張朝陽認為，鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系的建設應以保證農(nóng)民群眾得到基本、安全、便捷、經(jīng)濟的，體現(xiàn)社會公平的，與經(jīng)濟社會發(fā)展相適應的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務為目標，要立足于鄉(xiāng)村形態(tài)變化的特點、人口結構變化的特點、地理環(huán)境的特點、經(jīng)濟社會發(fā)展的特點和衛(wèi)生健康需求的特點，實事求是，區(qū)別對待，分類指導。
《意見》提出，根據(jù)鄉(xiāng)村形態(tài)變化和人口遷徙流動情況，因地制宜合理配置鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生資源，宜鄉(xiāng)則鄉(xiāng)、宜村則村，提升鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構單體規(guī)模和服務輻射能力，從注重機構全覆蓋轉向更加注重服務全覆蓋。
“我們既要盡可能避免基層醫(yī)療網(wǎng)點出現(xiàn)‘空白’，又要避免出現(xiàn)人口大量外遷、醫(yī)療需求嚴重萎縮后造成的資源浪費問題。”張佳慧表示，近些年，鄉(xiāng)村地區(qū)慢性病發(fā)病率增長較快，疾病譜和患病率開始與城市趨同，疾病負擔有超過城市的趨勢。
另外，交通狀況改善、收入水平大幅提升之后，對群眾的就醫(yī)行為產(chǎn)生重大影響，患者向縣、市級大醫(yī)院集中的趨勢更為明顯。這些都對更合理地確定鄉(xiāng)村基層醫(yī)療機構的職能定位、協(xié)調縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機構的關系、調整醫(yī)療服務提供模式更好滿足群眾的現(xiàn)實需求提出了挑戰(zhàn)。
上下聯(lián)動，提升縣域醫(yī)療服務能力和水平
目前，我國縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生體系網(wǎng)絡基本健全。截至2021年底，全國2844個縣（區(qū)、市）、2.96萬個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、49.0萬個行政村共設縣級醫(yī)院1.7萬個，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3.5萬個，村衛(wèi)生室59.9萬個?！兑庖姟分厶嵘h域醫(yī)療服務能力和水平，重點從優(yōu)化機構布局、強化拓展服務功能、加強疾病預防控制能力建設、提升信息化水平四個方面部署提出了改革舉措。
張朝陽認為，鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設必須要堅持以縣域為基本單元，強化縣域的政策和資源的統(tǒng)籌，優(yōu)化資源配置，完善功能和提升服務能力。
當前，不少地區(qū)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務水平與居民需求相比仍顯不足。如何通過優(yōu)質資源下沉、上下聯(lián)動來提升鄉(xiāng)村兩級的服務能力，更好滿足農(nóng)民群眾的期待？
《意見》提出，健全以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎的鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，推進縣域內醫(yī)療衛(wèi)生服務一體化。
張朝陽表示，鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構具有責任大、體量小、自我發(fā)展能力弱的特點，必須從資源配置、經(jīng)費保障、基礎設施建設、隊伍建設等方面給予明確政策傾斜和財政支撐。
“關鍵要通過發(fā)揮縣域醫(yī)共體和醫(yī)聯(lián)體的作用，加大統(tǒng)籌，上下聯(lián)動，縣域一體來解決。”牟善勇建議， 一方面，優(yōu)質資源下沉幫扶。上級醫(yī)院要下去支援，要制度化。同時，強化下沉幫扶效果評價，與上級醫(yī)院等級評審、績效考核等直接掛鉤，不達標不脫鉤。另一方面，健全完善基層醫(yī)生輪訓機制。要持續(xù)優(yōu)化完善基層醫(yī)生定期進修、定期培訓制度以及上下聯(lián)合會診等制度，真正解決基層醫(yī)生技術提升的難題。
“在調研中發(fā)現(xiàn)，基層人才不愿意在基層，除了待遇以外，很重要的一個原因就是技術提高缺乏途徑。我們將結合基層人才成長需求，分類對基層院長、業(yè)務骨干、技術人員等，分別開展不同內容、不同批次的輪訓，不斷提升基層的服務水平。”牟善勇說。
尊重人才價值，打造專業(yè)化規(guī)范化村醫(yī)隊伍
鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍扎根農(nóng)村一線，為農(nóng)村居民提供預防保健、臨床診療和健康管理服務，是農(nóng)村居民的“健康守門人”。
《意見》提出，堅持把人才隊伍建設擺在重要位置。發(fā)展壯大醫(yī)療衛(wèi)生隊伍，把工作重點放在農(nóng)村和社區(qū)，尊重人才價值和成長規(guī)律，立足在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)狀，加強適宜人才培養(yǎng)和引進，推動鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師轉化，打造一支專業(yè)化、規(guī)范化鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍。
“從歷史經(jīng)驗看，基層領域‘重物輕人’問題亟需解決。”牟善勇表示，當前，村醫(yī)隊伍年齡老化、學歷不高、能力素質有待提升，與新時代農(nóng)村居民日益增長的健康需求差距還比較大。分析其根源，還是在于村醫(yī)身份定位、待遇保障等方面，與其公益性使命和專業(yè)性要求相比，還存在諸多不適應的地方。
他建議，在控制數(shù)量方面，按照服務人口的1-1.5‰，以縣為單位來配備鄉(xiāng)村醫(yī)生，解決不足或過剩的問題。同時要把好準入關，加大招錄具備必要專業(yè)素質的村醫(yī)的力度。另外，借鑒民辦教師轉公經(jīng)驗，提升村醫(yī)待遇。對在崗村醫(yī)，應該探索逐步納入編制管理，解決身份認同問題。通過村醫(yī)崗位補助、醫(yī)師補助等，提高收入待遇。
以山東省為例，牟善勇介紹，濰坊壽光市建立了“鎮(zhèn)招村用”招聘模式，將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總量控制人員管理，落實工資、保險待遇，面向醫(yī)學高校應屆畢業(yè)生和社會組織了3次公開招聘，短時間內招聘鄉(xiāng)村醫(yī)生75名。另一方面，擴充供應量，持續(xù)做好本、?？乒M醫(yī)學生訂單定向培養(yǎng)，實施學費代償招聘醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生，及時為村衛(wèi)生室培養(yǎng)補充醫(yī)師。
青島市嶗山區(qū)施行農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學生培養(yǎng)，針對已經(jīng)錄取的當?shù)貞艏忌杏幸庀蚍掂l(xiāng)就業(yè)的，在入學初就與學生所在高校簽訂協(xié)議，畢業(yè)后定向招錄，3年時間為基層招聘40名村醫(yī)。青島市西海岸新區(qū)直接從醫(yī)學院校中定向招聘畢業(yè)生，并按照一定標準給予專科生、本科生代償學費，實現(xiàn)了村醫(yī)即招即用。
張朝陽認為，鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人力隊伍的建設要遵循人才培養(yǎng)和價值規(guī)律。人才隊伍的建設是個系統(tǒng)工程，需要努力改善他們的工作和生活條件，從培養(yǎng)、聘用，到使用、發(fā)展、養(yǎng)老、待遇、社會環(huán)境方面，全面地、系統(tǒng)地制定相關政策措施和激勵機制，并切實予以落實。
另外，切實落實分類解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老和醫(yī)療保障的訴求，特別是要關注年滿60周歲的鄉(xiāng)村醫(yī)生群體，提高其養(yǎng)老待遇。同時，還要建立起鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員的榮譽表彰制度，發(fā)揮樹標評優(yōu)的導向作用，在全社會形成尊重鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員的良好氛圍。
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