關(guān)于對市轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合稽核情況的通報
市轄區(qū)各定點醫(yī)療機構(gòu):
近期,市、區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與有關(guān)部門聯(lián)合,抽調(diào)有關(guān)人員組成聯(lián)合稽核小組,對市轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)進行了全面稽核。從稽核檢查情況看,各定點醫(yī)療機構(gòu)認真貫徹執(zhí)行基本醫(yī)療保險相關(guān)政策,嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議,不斷加強醫(yī)療保險服務(wù)管理工作,財務(wù)制度健全,醫(yī)?;鹗褂靡?guī)范,不斷增強醫(yī)療費用控制意識,落實付費方式改革,嚴(yán)格把好住院“入口”關(guān),基本做到了因病施治、合理檢查、合理用藥、收費管理,滿足了廣大參保人員的基本醫(yī)療需求。但個別醫(yī)院仍存在一些問題。根據(jù)本次稽核、結(jié)合日常檢查和數(shù)據(jù)分析等情況,現(xiàn)將有關(guān)情況通報如下:
一、存在主要問題
(一)內(nèi)部管理薄弱。配備醫(yī)保管理人員少,服務(wù)能力薄弱,對醫(yī)保新政策、服務(wù)協(xié)議學(xué)習(xí)不夠,宣傳力度小,宣傳欄更新不及時,“四庫”對應(yīng)不準(zhǔn)確,醫(yī)保制度不健全等。
(二)放寬入院指征。一是降低入院標(biāo)準(zhǔn):部分醫(yī)院將按醫(yī)療常規(guī)應(yīng)在門診治療無住院必要的慢性病人收入住院,增加醫(yī)保基金支出,降低醫(yī)院次均費用。二是個別醫(yī)院存在掛床住院現(xiàn)象。
(三)住院期間檢查化驗等項目使用頻率高、占比大。 一是檢查項目多、針對性不強。一些醫(yī)院住院病人的化驗檢查等輔助項目較多,比重較高(有些占住院醫(yī)療總費用30%)。如CT、肝腎功能、生化全套、甲狀腺功能等在指征不足情況下反復(fù)檢查。 診斷心臟的某一疾病,同類檢查往往要做5、6種。二是觀察性檢查反復(fù)做。甚至在沒有異常情況下有些化驗檢查幾乎每周必查。
(四)治療及收費不合理。 一是治療項目收費后施治不到位。收取治療費用后,治療沒有跟上,記錄不完整。二是存在重復(fù)收費、多收費現(xiàn)象。三是高值耗材使用過度。個別臨床醫(yī)師不考慮醫(yī)療成本,對一些高值耗材(如心臟導(dǎo)管、導(dǎo)絲、支架等)在使用上比較隨意,存在過度使用和浪費現(xiàn)象。
(五)濫用藥品。一是某些類型的藥品存在濫用,超限制支付范圍使用。個別醫(yī)院住院醫(yī)師沒有變更執(zhí)業(yè)地址、超范圍、跨范圍執(zhí)業(yè)、夸大醫(yī)療宣傳廣告等違規(guī)行為。
(六)財務(wù)不規(guī)范。一級醫(yī)療機構(gòu)尤其是部分民營醫(yī)院存在財務(wù)會計制度不健全、欠規(guī)范現(xiàn)象;存在銀行對賬單不全、憑證裝訂混亂、不規(guī)范,有坐支、漏帳和大量支取現(xiàn)金等現(xiàn)象。
二、處理意見
依據(jù)《社會保險法》和服務(wù)協(xié)議的有關(guān)規(guī)定,經(jīng)研究決定,對違規(guī)定點醫(yī)療機構(gòu)做出如下處理:
(一)對未建立或不配合提供財務(wù)賬簿,醫(yī)師跨專業(yè)、跨范圍執(zhí)業(yè),醫(yī)療業(yè)務(wù)管理存在問題的駐馬店仁濟醫(yī)院、駐馬店中西醫(yī)結(jié)合仁愛醫(yī)院暫停為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)資格,限期整改,并將整改情況形成書面材料報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu),視整改情況再做處理。
(二)對財務(wù)管理不健全、醫(yī)療業(yè)務(wù)管理、醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范的駐馬店風(fēng)濕病醫(yī)院、駐馬店民生醫(yī)院、駐馬店驛城福利按摩醫(yī)院、駐馬店麗人婦科醫(yī)院、駐馬店天祥骨病醫(yī)院、駐馬店康復(fù)醫(yī)院,駐馬店康源頸肩腰腿疼醫(yī)院、駐馬店骨科醫(yī)院、駐馬店和諧醫(yī)院、駐馬店惠安醫(yī)院、駐馬店天順醫(yī)院、駐馬店驛城區(qū)段莊骨科醫(yī)院提出通報批評,針對各自存在問題進行自查自糾,并將自查自糾情況寫出書面材料,報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu),視自查自糾情況再做處理。
希望各定點醫(yī)療機構(gòu)要高度重視,并以此為契機,對照存在問題舉一反三,認真開展自查自糾。積極組織有關(guān)人員認真學(xué)習(xí)醫(yī)保政策和衛(wèi)生行政部門相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)定,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險和衛(wèi)生部門的政策和規(guī)定,提高履行服務(wù)協(xié)議的意識,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,提升服務(wù)質(zhì)量,為參保人員提供有效、安全、可靠的醫(yī)療需求,確保醫(yī)療保險基金的安全,發(fā)揮基金的最大效益。
二〇一五年十一月二日
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