在上海，糖尿病患者由社區(qū)團(tuán)隊(duì)分級(jí)管理，并納入醫(yī)院—社區(qū)糖尿病無(wú)縫化管理體系，實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、梯度轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療的有序模式。在此基礎(chǔ)上，上海啟動(dòng)并實(shí)施代謝性疾?。ㄌ悄虿。╊A(yù)防和診治服務(wù)體系建設(shè)項(xiàng)目。此項(xiàng)目被列入上海市政府第4輪公共衛(wèi)生體系建設(shè)3年行動(dòng)計(jì)劃（2015～2017），服務(wù)體系建成后，將向申城居民提供融合健康教育、高危人群篩查和疾病管理為一體的糖尿病預(yù)防與診治全程服務(wù)。

在家門(mén)口實(shí)現(xiàn)篩查

一大早，徐匯區(qū)康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員便忙活開(kāi)了，衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)將迎接新一批前來(lái)進(jìn)行糖尿病篩查的居民。此次篩查，眼底病變、周?chē)窠?jīng)病變、下肢血管病變等糖尿病慢性并發(fā)癥也被列入其中。

徐匯區(qū)康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任徐東浩說(shuō)，2型糖尿病早期大多無(wú)特異癥狀，一旦病情進(jìn)展到中晚期，往往不可逆轉(zhuǎn)，治療難度增大、效果欠佳。糖尿病篩查可以幫助我們識(shí)別出“隱藏”的患者，盡早進(jìn)行治療和管理。

“2013年的調(diào)查顯示，上海35歲及以上居民的糖尿病患病率高達(dá)17.57%，全市患者總數(shù)約為250萬(wàn)，其中32%的患者并不知道自己患有糖尿病，60%的患者至少伴有一種慢性并發(fā)癥。”上海市代謝性疾?。ㄌ悄虿。╊A(yù)防和診治服務(wù)體系建設(shè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院院長(zhǎng)賈偉平介紹。

在社區(qū)層面開(kāi)展糖尿病及其并發(fā)癥篩查，是糖尿病診治的基礎(chǔ)。自2007年3月起，賈偉平團(tuán)隊(duì)率先在上海普陀區(qū)等5個(gè)區(qū)的7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試點(diǎn)建設(shè)醫(yī)院—社區(qū)糖尿病無(wú)縫化管理模式，使患者的血糖良好達(dá)標(biāo)率、糖尿病知識(shí)知曉率得到顯著提升。

在此基礎(chǔ)上，由上海市第六人民醫(yī)院會(huì)同市疾病預(yù)防控制中心、市眼病防治中心等共同組織實(shí)施上海市代謝性疾病（糖尿?。╊A(yù)防和診治服務(wù)體系建設(shè)項(xiàng)目。計(jì)劃開(kāi)展百萬(wàn)人群風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，30萬(wàn)高危人群篩查，并為近25萬(wàn)社區(qū)新老糖尿病患者提供并發(fā)癥篩查等服務(wù)，最終提高上海市糖尿病患者知曉率和血糖控制水平，降低早死率和致殘率，減輕疾病負(fù)擔(dān)。

截至2017年8月，這項(xiàng)覆蓋上海市16個(gè)區(qū)240家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的篩查項(xiàng)目，已完成篩查高危人群24.6萬(wàn)人，篩出24422名患者、29304名前期人員。參加并發(fā)癥篩查總?cè)藬?shù)11萬(wàn)人，發(fā)現(xiàn)需及時(shí)轉(zhuǎn)診的糖尿病腎臟病變患者6000余名，嚴(yán)重的視網(wǎng)膜病變患者2000余名。

醫(yī)院社區(qū)無(wú)縫化管理

65歲的劉阿婆是糖尿病老病號(hào)，康健社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的糖尿病防治團(tuán)隊(duì)在隨訪中發(fā)現(xiàn)，劉阿婆血糖最近控制得不太好，需要盡快轉(zhuǎn)診治療。

“我在轉(zhuǎn)診微信群里看到康健街道醫(yī)生提出給劉阿婆轉(zhuǎn)診的需求，就立刻開(kāi)辟了八院綠色轉(zhuǎn)診通道。”上海市第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科行政副主任、上海市第八人民醫(yī)院內(nèi)分泌科執(zhí)行主任陳海冰說(shuō)，原本需要提前6周預(yù)約的專(zhuān)家號(hào)，通過(guò)醫(yī)院—社區(qū)糖尿病轉(zhuǎn)診平臺(tái)，只需一兩周就能預(yù)約到。

“以前總?cè)チ哼@樣的三級(jí)醫(yī)院擠破頭，現(xiàn)在家附近的二級(jí)醫(yī)院八院也有了糖尿病門(mén)診，還有六院的專(zhuān)家坐診，通過(guò)社區(qū)醫(yī)生很快就能預(yù)約到，真是太方便了！”劉阿婆感嘆道。經(jīng)過(guò)藥物調(diào)整，劉阿婆的血糖很快降下來(lái)，重新回到社區(qū)納入隨訪管理。

根據(jù)糖尿病防治服務(wù)體系建設(shè)目標(biāo)，上海市第六人民醫(yī)院作為市級(jí)臨床指導(dǎo)中心，各區(qū)縣二級(jí)醫(yī)院則設(shè)立內(nèi)分泌科或糖尿病專(zhuān)病診室，起到“上聯(lián)下達(dá)”的作用，建立1個(gè)～2個(gè)規(guī)范化多學(xué)科糖尿病聯(lián)合診治分中心，開(kāi)展轄區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)診。

“我們與5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立了微信群，一旦有患者轉(zhuǎn)診的需求，我們都會(huì)第一時(shí)間回應(yīng)。”陳海冰說(shuō)，“平時(shí)大家有專(zhuān)業(yè)問(wèn)題也會(huì)在群里交流，指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生做好患者的健康管理和健康教育，發(fā)揮二級(jí)醫(yī)院對(duì)社區(qū)技術(shù)支持的功能。”第八人民醫(yī)院內(nèi)分泌科雖成立不久，但有陳海冰等三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家入駐，手把手帶教，專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平提升得很快。陳海冰還在醫(yī)院創(chuàng)立名師高徒培訓(xùn)班，定期把院外專(zhuān)家請(qǐng)進(jìn)來(lái)給科室成員講課，社區(qū)醫(yī)生有機(jī)會(huì)到第八人民醫(yī)院內(nèi)分泌科進(jìn)修，進(jìn)行跟診、查房，在實(shí)踐中學(xué)習(xí)真本事。

像劉阿婆這樣的老病號(hào)，康健街道里有好幾個(gè)，也都是由社區(qū)團(tuán)隊(duì)在管。康健街道等5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還從患者健康管理上下功夫：對(duì)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者實(shí)施分組、分層管理，建立居民健康檔案，實(shí)現(xiàn)信息動(dòng)態(tài)管理；隨訪醫(yī)生根據(jù)患者臨床情況和管理組別，為每名糖尿病患者制訂個(gè)性化干預(yù)方案，隨訪時(shí)監(jiān)測(cè)病人血糖、體重、臨床情況改變和治療效果；定期開(kāi)展糖尿病自我管理小組、糖尿病俱樂(lè)部等多種形式活動(dòng)，在自管小組中引用知己管理、心理干預(yù)，重點(diǎn)培養(yǎng)患者自我管理能力。

賈偉平表示，醫(yī)防融合全程管理糖尿病，構(gòu)建預(yù)防—干預(yù)—治療綜合體系，為城鄉(xiāng)社區(qū)管理慢病提供了實(shí)證依據(jù)和借鑒。

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