熊建

有一個蘋果園，時不時會生些病蟲害，出現(xiàn)不少爛蘋果。于是，果園老板就請了一支保養(yǎng)團隊，約定了這樣的酬勞支付方式：團隊來的次數(shù)越多，清除的爛蘋果越多，給的錢就越多。

一開始，老板很高興：這個團隊很積極，沒過多久就來一趟，每次都清除出很多爛蘋果，可謂成效顯著。

但慢慢地，老板就愁眉不展了：支出逐月增加，爛蘋果不斷增多。問什么原因，答復要么是周邊環(huán)境問題、地下水質(zhì)問題，要么是保養(yǎng)技術需要升級、管護工人培訓不夠，導致爛果率居高不下。

后來，老板換了一種支付方式——總承包：按照上一年的果園總支出，比如10萬元，包干給保養(yǎng)團隊，不管你來幾次，不管你用什么技術、用什么人，只要年底保證爛果率在一定區(qū)間里，這筆錢就都給你。結(jié)果，團隊來的次數(shù)少了，爛蘋果也少了，果園的總體效益上去了。

同一支保養(yǎng)團隊，表面看，只是換了支付方式、激勵方式，就產(chǎn)生了大相徑庭的效果。其實是換了績效目標——從清除爛蘋果到維護蘋果健康。背后的道理很樸素：如果把下雨的能力交給賣傘的人，那雨就不會停。

醫(yī)改也應如是觀。

我們樂于看到醫(yī)療技術高歌猛進，樂于看到新藥新方不斷上市，樂于看到醫(yī)療器械持續(xù)升級，但這些只是維護大眾健康的一方面，屬于充分不必要條件。

曾經(jīng)廣受詬病的“看病難”“看病貴”其實是一種末端表現(xiàn)，根本問題在于把按勞取酬機械地引入了醫(yī)療體系、醫(yī)療機構(gòu)，以治病為中心。

要解決這個問題，唯有深化醫(yī)改，讓藥品回歸治病功能、讓醫(yī)生回歸看病角色、讓公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)。必須緊緊圍繞把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?，落實預防為主，加強疾病預防和健康促進。

換句話說，治病是中下策，讓老百姓健康才是最高級的做法，才是上上策。對此，中國已經(jīng)有不少地方在實踐了。

比如福建三明，早在2017年1月就組建了縣級緊密型醫(yī)共體——縣總醫(yī)院，擔負起為全縣居民健康負總責的職責，并將縣域內(nèi)醫(yī)?；鸫虬o縣總醫(yī)院，實行“超支自負、結(jié)余留用”的做法。

在此基礎上，三明將市縣兩級醫(yī)院醫(yī)護人員的收入和下基層坐診、健康管理、疾病防控、科普宣講等掛鉤，實現(xiàn)“群眾不得病、晚得病、少得病的同時，醫(yī)生護士拿高薪”，有效推動醫(yī)療資源下沉和分級診療落到實處。

如今在三明，鄉(xiāng)村醫(yī)生為村民看病抓藥的時候，會一次開出“三張?zhí)幏?rdquo;：藥品處方、生活運動處方、飲食處方。除了常規(guī)的藥物治療外，每一份處方都列了10余條注意事項，對患者的生活起居、健康管理等提出了建議，不光重“治”還重“防”。得益于此，三明的基本公共衛(wèi)生服務均等化水平不斷提高，疾病預防關口不斷前移，群眾獲得越來越多的健康紅利。

這樣的醫(yī)改實踐和理念，讓人想起古書《鹖冠子》里講過的那個故事。

魏文侯問神醫(yī)扁鵲：你們兄弟三人誰醫(yī)術最好?。?/p>

扁鵲說：大哥最好，二哥次之，我最下。

魏文侯說：為什么這么說？

扁鵲說：我大哥在人家未發(fā)病之前就把病根給除了，防患于未然，因此名氣連家門口都出不去；我二哥能在人家病情剛起時就給治好，就好像他每次看的都是小病一樣，所以他的名聲不出當鄉(xiāng)本土；我呢，看起大病來，又是在經(jīng)脈上穿針放血，又是用些猛藥貴藥，又是開刀做手術，所以人人都覺得我的醫(yī)術最高明。

然后，《鹖冠子》的作者得出結(jié)論：好的醫(yī)生消除疾病，差的醫(yī)生打敗疾病。消除疾病，雖然無名，但成就了大的功業(yè)；打敗疾病，病人就算僥幸不死，身體也受到了重創(chuàng)，元氣大傷。

如今，醫(yī)改這項關系著14億多人民健康福祉的事業(yè)，正在全國范圍內(nèi)推動醫(yī)療體系從“以治病為中心”向“以健康為中心”加快轉(zhuǎn)型。如果扁鵲三兄弟泉下有知，看到這一幕，他們一定拍手叫好。

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