“為實(shí)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的2035年‘終止結(jié)核病’的目標(biāo)，結(jié)核病?？漆t(yī)院需要采取哪些行動(dòng)?”在近日舉行的2023年全國(guó)結(jié)核病醫(yī)院管理與創(chuàng)新研討會(huì)上，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院副院長(zhǎng)、北京結(jié)核病診療技術(shù)創(chuàng)新聯(lián)盟理事長(zhǎng)李亮拋出這樣一個(gè)話題，引發(fā)了與會(huì)人員的熱議。

參會(huì)人員多為傳染病醫(yī)院管理者、疾控部門相關(guān)負(fù)責(zé)人。在他們看來(lái)，“如果結(jié)核病的診斷技術(shù)、治療藥物、疫苗以及防控策略沒(méi)有大的突破，終止結(jié)核病的目標(biāo)就很難實(shí)現(xiàn)”。

“三早”是結(jié)核病防治關(guān)鍵

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的、通過(guò)飛沫傳播的慢性呼吸道傳染病。研究顯示，它至少存在了1.4萬(wàn)年，新石器時(shí)代人類遺骨中曾發(fā)現(xiàn)骨結(jié)核。

“除毛發(fā)和牙齒，人體其他組織或器官都可以感染結(jié)核分枝桿菌。”長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院肺科醫(yī)院副院長(zhǎng)兼耐藥結(jié)核科主任裴異表示，肺結(jié)核占全身各個(gè)部位結(jié)核的85%，其他較常見的感染部位有胸膜、淋巴結(jié)、骨與關(guān)節(jié)、泌尿系統(tǒng)等。

WHO發(fā)布的《2023年全球結(jié)核病報(bào)告》估算2022年全球結(jié)核發(fā)病人數(shù)達(dá)1060萬(wàn)人。這是WHO自1995年開始監(jiān)測(cè)全球結(jié)核病以來(lái)的最高紀(jì)錄。2022年，結(jié)核病發(fā)病病例中55%為男性、33%為女性、12%為兒童(0到14周歲)，確診病例達(dá)750萬(wàn)人。

“結(jié)核病是僅次于新冠病毒感染的世界第二大單一傳染源死因，造成的死亡人數(shù)幾乎是艾滋病的兩倍。”裴異說(shuō)，只要堅(jiān)持“早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量”的“十字方針”，大多數(shù)結(jié)核病患者是可以治愈的。這其中最關(guān)鍵的是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)是初診的“主戰(zhàn)場(chǎng)”

一項(xiàng)針對(duì)病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者的多中心回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，87.5%的肺結(jié)核患者首診機(jī)構(gòu)為綜合醫(yī)院，從就診到確診的中位時(shí)間為20天;57.3%的患者存在診斷延遲，即首次就診到診斷超過(guò)14天。

“這說(shuō)明綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為肺結(jié)核患者主要的首診場(chǎng)所，在結(jié)核防治方面還有很大提升空間，同時(shí)存在結(jié)核病識(shí)別和診斷能力不足、結(jié)核分枝桿菌檢測(cè)能力欠佳、傳染病報(bào)告規(guī)范性和及時(shí)性不夠等問(wèn)題。”武漢市第四醫(yī)院主任醫(yī)師彭鵬表示，綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)肺結(jié)核的早期發(fā)現(xiàn)對(duì)于實(shí)現(xiàn)“終止結(jié)核病流行”策略目標(biāo)具有重要意義。診斷延遲不僅造成個(gè)體治療困難，而且在群體層面導(dǎo)致結(jié)核病的持續(xù)傳播。

前不久，國(guó)家呼吸內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量控制中心、中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)等機(jī)構(gòu)組織專家，在借鑒WHO相關(guān)指南的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究證據(jù)，結(jié)合我國(guó)結(jié)核病防治實(shí)踐，制定了《綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)肺結(jié)核早期發(fā)現(xiàn)臨床實(shí)踐指南》(以下簡(jiǎn)稱《指南》)，為全國(guó)各級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步完善和優(yōu)化肺結(jié)核早期發(fā)現(xiàn)提供循證證據(jù)和臨床實(shí)踐指引。

分子診斷技術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯

那么，該如何早發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核呢?在裴異看來(lái)，這首先需要包括醫(yī)務(wù)人員在內(nèi)的公眾掌握肺結(jié)核常識(shí)性概念。“如果連續(xù)咳嗽、咳痰兩周以上，或咯血、痰中帶有血絲，同時(shí)伴有胸痛、盜汗、全身疲乏、食欲減退等，一定要進(jìn)行結(jié)核篩查。”裴異說(shuō)。

在臨床癥狀上進(jìn)行初篩判斷后，更為重要的是病原學(xué)檢測(cè)。目前，常用的病原學(xué)檢測(cè)方法包括痰涂片顯微鏡檢查、分枝桿菌分離培養(yǎng)檢測(cè)和分子生物學(xué)檢測(cè)。

“痰涂片顯微鏡檢查價(jià)格低廉、結(jié)果報(bào)告快、操作簡(jiǎn)便，但敏感度不高;分枝桿菌分離培養(yǎng)檢測(cè)敏感度較高，是肺結(jié)核實(shí)驗(yàn)室診斷的‘金標(biāo)準(zhǔn)’，但檢測(cè)周期過(guò)長(zhǎng);分子生物學(xué)技術(shù)的時(shí)效性優(yōu)于上述兩種方法，且敏感度高、特異度好。”李亮說(shuō)，分子診斷POCT技術(shù)憑借更敏感、更快速、更方便、更安全的優(yōu)勢(shì)，將成為結(jié)核病患者早期快速檢測(cè)的重要砝碼。因此，如何讓分子診斷技術(shù)更廣泛地被基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所知所用，對(duì)于能否遏制我國(guó)結(jié)核病流行趨勢(shì)至關(guān)重要。

除了病原學(xué)檢測(cè)，《指南》還建議，臨床上綜合考慮不同目標(biāo)人群以及方法的敏感度、特異度和便利性等因素，合理選擇胸部影像學(xué)檢查、免疫學(xué)檢測(cè)、病理學(xué)檢查和支氣管鏡檢查等診斷方法。

耐藥肺結(jié)核是防控重點(diǎn)

一旦確診，后續(xù)規(guī)范化治療對(duì)于結(jié)核病的防治至關(guān)重要。

彭鵬表示，通常新發(fā)肺結(jié)核病的療程為6到9個(gè)月，而且患者中途不能漏服或間斷服藥。如果患者私自停藥或間斷服藥，不但病癥極易復(fù)發(fā)，還有可能產(chǎn)生耐藥性。

耐藥肺結(jié)核的治療不僅難度大、時(shí)間長(zhǎng)，而且藥物副反應(yīng)嚴(yán)重、治療費(fèi)用高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)一名耐藥結(jié)核病患者的治療費(fèi)用可達(dá)20萬(wàn)元至30萬(wàn)元，甚至更高。

“這就要求我們研發(fā)出更好的耐藥檢測(cè)技術(shù)。”李亮說(shuō)，并非所有的抗結(jié)核藥物的傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果都可靠。更為窘迫的是，目前全球抗結(jié)核藥物只有20多種。近40年來(lái)，以全新靶點(diǎn)和全新結(jié)構(gòu)上市的抗結(jié)核藥物只有德拉馬尼和貝達(dá)喹啉。

“因此，超短程、藥物毒性小、安全有效的抗結(jié)核藥物研發(fā)十分迫切。”裴異表示，而且癥狀改善并不等于治愈結(jié)核病，一定要規(guī)范治療，直到完成足夠療程、影像學(xué)無(wú)病灶增多、痰菌持續(xù)轉(zhuǎn)陰達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)才能停藥?；颊咭欢ㄒ裱t(yī)囑，否則病情比較容易復(fù)發(fā)，甚至出現(xiàn)耐藥問(wèn)題。

須統(tǒng)籌規(guī)劃持續(xù)推進(jìn)

近年來(lái)，我國(guó)針對(duì)結(jié)核病防治工作相繼制定出臺(tái)了許多文件。全國(guó)結(jié)核病防治服務(wù)體系逐步強(qiáng)化，診斷新技術(shù)、新工具逐步推廣應(yīng)用，全國(guó)發(fā)病率穩(wěn)步下降。

如何朝著“終止結(jié)核病流行的終極目標(biāo)”邁進(jìn)?彭鵬認(rèn)為，應(yīng)該加大中央財(cái)政對(duì)結(jié)核病公共衛(wèi)生服務(wù)的支持力度，建立實(shí)施結(jié)核病免費(fèi)醫(yī)療多渠道綜合保障體系，因地制宜穩(wěn)步推進(jìn)地方兜底政策，做到應(yīng)治盡治。同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)防融合，提高綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)結(jié)核病的診斷與鑒別能力。

“要提升公眾對(duì)結(jié)核病防治的知曉率，倡導(dǎo)公眾養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，如不隨地吐痰、勤通風(fēng)、作息規(guī)律、營(yíng)養(yǎng)均衡、適量運(yùn)動(dòng)等。”裴異說(shuō)。

此外，與會(huì)專家指出，應(yīng)該加大疫苗研發(fā)力度，特別是針對(duì)潛伏感染者的預(yù)防治療性疫苗的研發(fā)迫在眉睫。

“卡介苗對(duì)兒童和少年結(jié)核病的保護(hù)較好，但是對(duì)成年人結(jié)核病的預(yù)防效力差異很大。”李亮認(rèn)為，結(jié)核病的防治并不是一朝一夕的事，但終有一天結(jié)核病會(huì)被終結(jié)。

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