近日國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心篩查數(shù)據(jù)時，發(fā)現(xiàn)在黑龍江省哈爾濱市的一家藥店，參保人從藥店購買藥品金額特別巨大。國家醫(yī)保局派出專項飛行檢查組，前往黑龍江哈爾濱市展開調查。根據(jù)調查4家涉事藥店，上萬張手寫假處方，總計金額已經(jīng)過億元。
調查的最新信息有哪些？如何看待暴露出的問題？維護醫(yī)保基金安全，還有那些難點、堵點問題需要破解？一起關注。
針對國家醫(yī)保專項飛行檢查交辦的問題線索，哈爾濱已在全市范圍內同步開展藥店領域欺詐騙保專項整治行動。涉及案件的查辦情況，截至目前，已全部解除涉案的4家“雙通道”藥店醫(yī)保服務協(xié)議并責令停業(yè)配合調查。公安部門全部刑事立案，共凍結涉案醫(yī)?；?223萬元，采取刑事強制措施和治安處罰共計51人，其中刑事拘留13人、取保候審15人、行政拘留3人。下一步，哈爾濱市將針對此次飛行檢查所查出的問題，持續(xù)深挖徹查嚴打，開展全行業(yè)排查整治，強化全方位監(jiān)管監(jiān)測。
飛行檢查的過程是怎樣的？
檢查是否已經(jīng)全部結束？
國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司監(jiān)管事務處處長 徐友龍：前期醫(yī)保部門為查明該案做了大量工作，包括回訪大量患者，走訪14家三甲醫(yī)院，組織近300名醫(yī)師鑒定近5萬張?zhí)幏?，開展數(shù)據(jù)分析和疑點篩查，對涉案藥師、店長等開展問詢，最終查實藥店偽造大量特藥處方、誘導協(xié)助參保人虛假購藥等涉嫌欺詐騙保。目前，國家醫(yī)保局已經(jīng)協(xié)調公安部成立了專案組，指導黑龍江、哈爾濱市醫(yī)保局解除4家藥店醫(yī)保服務協(xié)議，正在履行追回醫(yī)保基金損失、進行行政罰款的程序，同時已將涉嫌犯罪的問題線索移交公安機關查處。
● 針對這起案件，醫(yī)保部門的調查已基本告一段落，下一步主要是配合公安機關，為案件的查深查透提供專業(yè)支撐。
● 此外，國家醫(yī)保局也指導當?shù)蒯t(yī)保部門舉一反三，在哈爾濱市、黑龍江省進行全面排查，對類似問題嚴厲打擊。
● 同時在全國范圍內，對藥店偽造處方等欺詐騙保問題露頭就打。
這次飛行檢查中遇到的困難都有哪些？
是否具有普遍性？
國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司監(jiān)管事務處處長 徐友龍：這次檢查有一定難度的。我認為可歸結為三個方面：
● 真假摻雜
4家藥店偽造的處方，多數(shù)合乎患者病情。比如治療非小細胞肺癌的甲磺酸奧希替尼片，涉及這個藥的假處方，購藥患者確實患這個病，單純從該不該用藥看，很難確定有問題。我們的檢查人員走訪了患者就診醫(yī)院，逐一核對后發(fā)現(xiàn)用藥基本正確。后來經(jīng)研判發(fā)現(xiàn)，藥店是給真病人多開藥，多開的部分就是誘導協(xié)助虛假開藥。這種真假摻雜的模式給檢查帶來一定難度。
● 涉案主體多、鏈條長
偽造處方的參與者，不僅有藥店店長、工作人員，也有醫(yī)藥代表，甚至還有少量醫(yī)生參與，還涉及數(shù)量非常巨大的參保人員，要把偽造處方的事實都查清楚，不可避免需要大量走訪，耗費比較大的人力、物力。
● 遇到銷毀證據(jù)等對抗行為
在檢查人員入駐檢查后，被檢藥店有的拒不提供處方，有的采用技術手段遠程刪除視頻監(jiān)控，給檢查工作帶來一定難度。
欺詐騙保，
藥店、醫(yī)藥代表動的是什么“歪心思”？
國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司監(jiān)管事務處處長 徐友龍：這些藥店涉及的主要是門診的特殊疾病用藥和按“雙通道”管理的國家談判藥，這些藥品的臨床價值比較高，單價高，醫(yī)保支付比例也高。有的藥店通過直接偽造處方來騙取醫(yī)?；?，有的藥店通過多開藥品來提高業(yè)績收入，還有“黃牛”組織患者多買，拉攏藥店多開，背后的藥販子也進行非法的收受藥品，都從中獲取了巨額的非法利益。再比如有的醫(yī)藥代表通過造假的手段來提升藥品的銷量，來獲取業(yè)績的收入，個別醫(yī)務人員通過多開藥也能夠獲得一些灰色收入。
日常監(jiān)管中，
為何沒能發(fā)現(xiàn)問題？
國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司監(jiān)管事務處處長 徐友龍：“五定”（定患者、定醫(yī)療機構、定責任醫(yī)師、定處方、定零售藥店管理機制）管理規(guī)定是有的。但這些定點藥店并沒有嚴格執(zhí)行，從檢查情況看，為了規(guī)避這些管理規(guī)定，進行了全流程、全鏈條造假。購買空白處方紙、私刻醫(yī)院公章、醫(yī)生簽章、偽造醫(yī)生簽名、虛構假病情假病人、盜用有資質的醫(yī)院名稱，可以說，為騙取醫(yī)?；馃o所不用其極。當?shù)蒯t(yī)保部門也都查過，但是不夠深入，不夠仔細，反映出斗爭精神、斗爭能力有欠缺，特別是對這種全鏈條造假的問題沒有充分認識。
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