當(dāng)前，新冠病毒德爾塔變異毒株肆虐，南京、鄭州等多地暴發(fā)的疫情與之有關(guān)。

7月29日，首批中醫(yī)醫(yī)療隊在進駐南京市公共衛(wèi)生醫(yī)療中心后，發(fā)現(xiàn)患者多以發(fā)熱、大便不通、胃口不好、舌苔厚膩、頭痛等為主要癥狀。

從中醫(yī)角度說，這是“暑濕挾雜”，或是“暑濕挾邪”，針對這一病機，在治則和結(jié)合前人經(jīng)驗方面，茲提出一些看法，供參考。

□盧祥之周超凡王世民雷忠義

新冠肺炎病機屬“暑濕挾雜”或“暑濕挾邪”

7月29日，首批中醫(yī)醫(yī)療隊在進駐南京市公共衛(wèi)生醫(yī)療中心后，發(fā)現(xiàn)患者以發(fā)熱、大便不通、胃口不好、舌苔厚膩、頭痛等為主要癥狀。國醫(yī)大師周仲瑛先生辨南京此批病人多為“暑濕挾雜”證。

患者的基本癥狀表現(xiàn)，與清康乾年間何廉臣《重訂廣溫?zé)嵴摗匪?ldquo;濕火”、周揚俊《溫?zé)崾钜呷珪匪f“暑疫化毒”極為相近。

臨床資料證明，德爾塔變異毒株傳染性強、傳播速度很快，鐘南山院士指出，德爾塔病毒在身體中的潛伏期比較短，兩三天就會發(fā)病，甚至有些24小時就發(fā)病。說明此輪新冠肺炎疫情，患者不僅是“暑濕挾雜”，更重要的是“暑濕挾邪”，因其“邪”，故毒性易虐。病勢深重，這就是何廉臣指出的“若兼神煩而昏者，此由濕熱郁蒸過極，內(nèi)蒙清竅……宜泄熱導(dǎo)濕，蒙閉即開，屢驗不爽”。

“暑濕挾邪”的中醫(yī)治療

早在清代，何廉臣就指出：“溫?zé)?，伏邪也?rdquo;“凡濕火癥，發(fā)于夏至以前者為濕溫，夏至以后者為濕熱，發(fā)于霜降立冬后者為伏暑挾濕；其邪必伏于膜原，《內(nèi)經(jīng)》所謂橫連膜原是也。其人中氣實，而熱重于濕者，則發(fā)于陽明胃腸；中氣虛，而濕重于熱者，則發(fā)于太陰肺脾。初起邪在氣分，當(dāng)分別濕多熱多。”

南北地域、氣候不同，故不宜刻守夏至前后。在治療上，“濕多者，濕重于熱也。其病多發(fā)于太陰肺脾，其舌苔必白膩，或白滑而濃，或白苔帶灰，兼粘膩浮滑……啟上閘，開支河，導(dǎo)濕下行，以為出路；濕去氣通，布津于外，自然汗解。”

“若兼神煩而昏者，此由濕熱郁蒸過極，內(nèi)蒙清竅，辛潤行水開閉，輕清甘淡，泄熱導(dǎo)濕，蒙閉即開，屢驗不爽。若兼大便不利者，此由濕阻氣滯……流利氣機，氣機一開，大便自解。”

如何辨治“暑濕挾邪”

1960年9月，近代著名中醫(yī)學(xué)家蒲輔周先生曾治羅某案，高熱、嘔吐、胸腹脹滿、大便溏瀉、舌質(zhì)紅、苔白膩。屬伏暑挾濕，熱郁三焦。

治以清暑利濕，苦辛淡滲法。先清暑利濕，繼而和胃利濕，再和胃養(yǎng)陰，先后各有次第，善后用和胃清濕、益胃養(yǎng)陰為治。

蒲輔周先生指出，濕溫或溫邪夾濕，最容易見到濕熱郁遏，陽氣不能通達。徒清熱而熱不去，濕留之故。

葉天士說的“通陽不在溫，而在利小便”，通陽不在溫，是因為濕熱混在一起，熱在濕中，故與雜病不同，不能用溫藥如桂枝等通陽，小便利，則濕去熱孤。利小便的藥味淡。蒲輔周先生概括為“淡以通陽”四個字。

此輪疫情復(fù)雜，建議注意幾個原則

清代醫(yī)家周揚俊在《溫?zé)崾钜呷珪分姓f暑疫“為九傳”，就是說暑疫毒易蔓延，病情多變。

7月23日，四川省綿陽市首例德爾塔變異毒株患者，診為“暑疫毒”，暑濕襲表，疫毒侵肺。治以清暑化濕、宣肺解毒、化痰止咳為主，收效良好，經(jīng)驗可貴。

因這輪疫情復(fù)雜，還有幾個證治原則，臨床上需注意。

防治溫病，要予截斷。上世紀(jì)七十年代末期，姜春華先生非常明確闡明過“防治溫病”要予截斷的理論，并對葉天士學(xué)術(shù)思想進行了評析：“葉氏關(guān)于溫?zé)嶂坝煽诒嵌?，伏于膜原之說，乃脫胎于吳可之《溫疫論》；而風(fēng)邪上受，用輕清之劑……其冬溫伏于少陰腎，則來源于喻嘉言《尚論后篇》，治法則多為自創(chuàng)。”

《溫?zé)嵴摗氛f：“肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營，辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也。”因為人的生理都是相同的，傷寒也好，溫病也好，人的營衛(wèi)氣血都是一樣的，不過因為病種不同，表現(xiàn)不同，則治法亦異。

姜春華先生學(xué)術(shù)思想重要核心就是截斷理論，主張采取果斷措施和特殊方藥，直搗病巢，祛除病邪，以求快速控制病情，截斷疾病的發(fā)展蔓延，從而提高療效，縮短病程。強調(diào)治急性熱病貴在早期截斷。

截斷于初，采用“迎而擊之”之法，一方面可以控制病邪蔓延深入，另一方面可以避免正氣的過度損耗。若因循失治，則病邪步步深入，進逼五臟而易致病情惡化。姜春華先生截斷理論的核心用方是桃核承氣湯。此方主治瘀熱互結(jié)下焦，妙在因勢利導(dǎo)，逐瘀瀉熱，不僅著眼祛除下焦蓄血，而且立足于瀉熱破結(jié)。

中醫(yī)治溫病，“下不厭早”。針對這一點，清代吳有性的《溫疫論》指出：“大凡客邪貴乎早逐。”并一再強調(diào)“勿拘于下不厭遲之說，應(yīng)下之證，見下無結(jié)糞以為下之早或以為不應(yīng)下之證，誤投下藥，殊不知承氣本為逐邪而設(shè)非專為結(jié)糞而設(shè)也”。

早期的溫病學(xué)家認(rèn)識到了下法對于溫病的重要性，指出下法并非單純?yōu)楣ブ鹉c道燥屎而設(shè)，更重要的是攻逐腸道的疫邪，突出逐邪治本。

“三焦不得從外解，必致成里結(jié)，里結(jié)于何？在陽明胃與腸也”（葉天士語）。指出邪入陽明內(nèi)結(jié)，方可議下。熱內(nèi)結(jié)，?？梢幌露共〗狻Ｋ粤鴮氃r說：“胃為五臟六腑之海，位居中土，最善容納。邪熱入胃，則不復(fù)他傳。故溫?zé)岵峤Y(jié)胃府，得攻下而解者，十居六七。”

新冠病毒德爾塔毒株感染者“熱變最速”（葉天士語）。咳嗽發(fā)熱、邪毒是新冠肺炎發(fā)生發(fā)展的病理核心，肺與大腸相表里，肺氣不可不宣，腑氣不可不降。

臨證選用攻下是桃核承氣法抑或輕法、頻下，這是需要仔細斟酌的。凡是濕熱類溫病的產(chǎn)生往往是內(nèi)外相因，一般都有脾胃受損，又感濕熱之邪，外濕引動，內(nèi)濕為病。

《臨證指南醫(yī)案》指出過：“夏令脾胃司氣，兼以久雨泛潮，地中濕氣上干，食味重濁少運，所謂濕勝。”這一點，在近期鄭州地區(qū)新冠肺炎患者中臨床表現(xiàn)尤為明顯。

所以《溫病條辨》將濕溫的病因概括為“內(nèi)不能運水谷之濕，外復(fù)感時令之濕”，故在濕熱類溫病治療上應(yīng)當(dāng)清利濕熱與健強脾胃兼顧。

運用下法治療本病時，要在重建中州、顧護脾胃的基礎(chǔ)上使用攻下。但臨床需注意何廉臣所說的“切勿徒傷正氣，變成壞癥”。

作者簡介

盧祥之：中國中醫(yī)藥研究促進會副會長兼首席專家。

周超凡：中國中醫(yī)科學(xué)院著名教授、中央保健醫(yī)、國家藥典委員會中醫(yī)組長。

王世民：國醫(yī)大師。雷忠義：國醫(yī)大師。

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