記者 聶國(guó)春

繼北京、安徽、江蘇、黑龍江、貴州等地2025年度惠民保產(chǎn)品上架銷售后，11月11日，2025年度“廣州惠民保”也宣布回歸。隨著投保熱升溫，理賠也成為大眾關(guān)注的焦點(diǎn)。

北京普惠健康保項(xiàng)目組人士告訴《中國(guó)消費(fèi)者報(bào)》記者，各地惠民保雖然收費(fèi)不一，保障的具體內(nèi)容也有差別，但一般保障的就是醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付之外的個(gè)人自付部分、自費(fèi)部分，以及特殊藥品的保障責(zé)任。例如，2025年度“廣州惠民保”基礎(chǔ)版保障范圍覆蓋醫(yī)保范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用和22種特定高額藥品費(fèi)用，2025年度“北京普惠健康保”則涵蓋醫(yī)保內(nèi)自付責(zé)任、醫(yī)保外住院自費(fèi)責(zé)任和特藥責(zé)任。具體來(lái)看，“北京普惠健康保”醫(yī)保內(nèi)自付責(zé)任的免賠額與北京市基本醫(yī)療大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)，賠付標(biāo)準(zhǔn)為80%(健康人群)或40%(特定既往癥人群)。醫(yī)保外住院自費(fèi)責(zé)任的免賠額分別為1.5萬(wàn)元或2萬(wàn)元，賠付比例分別為70%、35%。特藥責(zé)任0免賠，賠付比例分別為60%、30%。

那到底能賠多少錢(qián)呢?項(xiàng)目組人士用一例病例，給記者講述了相關(guān)理賠情況。

某患者因胃惡性腫瘤多次住院治療，共計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用311613.39元，其中，醫(yī)保基金支付154223.5元，個(gè)人需承擔(dān)的自付費(fèi)用34324.17元，自費(fèi)費(fèi)用122960.72元，另購(gòu)買(mǎi)特藥花費(fèi)36848元，合計(jì)個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用194132.89元。經(jīng)審核，該患者首年以健康人群身份參保，因此其自付部分扣除免賠額30404元后，按80%比例賠付3136.14元;自費(fèi)部分扣除1.5萬(wàn)元免賠額后，按70%賠付75572.51元;特藥部門(mén)0免賠，按60%計(jì)賠22108.8元，三項(xiàng)合計(jì)賠付100817.45元。

復(fù)旦大學(xué)中國(guó)保險(xiǎn)與社會(huì)安全研究中心教授許閑表示，惠民保能有效降低民眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，隨著多地升級(jí)惠民保產(chǎn)品保障責(zé)任、下調(diào)理賠免賠額，惠民保將更好地服務(wù)我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)與健康中國(guó)戰(zhàn)略實(shí)現(xiàn)。

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